Resultados hospitalarios de la cirugía del reemplazo valvular aórtico: el punto de referencia para el implante valvular transcatéter / In-hospital Outcomes of Surgical Aortic Valve Replacement: the Benchmark for Transcatheter Valve Implant

RESUMEN: Objetivos: Analizar en octononagenarios los factores de riesgo cardiovasculares, la medicación y el cumplimiento de las metas en prevención cardiovascular. Material y métodos: Estudio descriptivo, multicéntrico, de muestras consecutivas que incluyó sujetos ≥ 80 años. Se evaluaron las metas de C-LDL (< 130 y < 100 mg/dL en prevención primaria y secundaria), presión arterial (< 150/90 mmHg) y HbA1c (< 7%). Resultados: Se incluyeron 265 pacientes (mujeres 54,0%, edad 85,0 ± 4 años). El 74,3%, 47,5%, 4,5% y 16,2% mostró hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo o diabetes, respectivamente. El 26,2% recibía ≥ 3 antihipertensivos, el 18,5% (prevención primaria) y 58,3% (prevención secundaria) aspirina y el 50,6% estatinas. El 80,8% alcanzó la meta de presión arterial, el 67,4% y 63,9% alcanzó los objetivos de C-LDL (prevención primaria y secundaria) y el 76,9% mostró control glucémico. Conclusión: La prevalencia de factores de riesgo fue considerable, y alcanzó una gran proporción de pacientes las metas recomendadas.

SUMMARY: Objectives: The aim of this study was to analyze cardiovascular risk factors, medication and cardiovascular prevention goals achieved in an octo/nonagenarian population. Methods: This was a descriptive, multicenter study of consecutive samples that included subjects ≥80 years. LDL-C (<130 and <100 mg / dL in primary and secondary prevention), blood pressure (<150/90 mmHg), and HbA1c (<7%) goals were evaluated. Results: A total of 265 patients were included in the study (women 54.0%, age 85.0±4 years). History of hypertension, dyslipidemia, smoking, or diabetes was present in 74.3%, 47.5%, 4.5% and 16.2% of patients, respectively. In 26.2% received ≥3 antihypertensive drugs, 18.5% (primary prevention) and 58.3% (secondary prevention) received aspirin, and 50.6% received statins. The blood pressure goal was fulfilled in 80.8% of cases. The LDL-C goals were attained in 67.4% (primary prevention) and 63.9% (secondary prevention) patients and 76.9% showed glycemic control. Conclusion: The prevalence of risk factors was significant, with a high proportion of patients achieving the recommended goals.

Especialista en cardiología: diferentes caminos, ¿iguales resultados? / Do the Different Pathways to Become Specialist in Cardiology Have Similar Results? / Do the Different Pathways to Become Specialist in Cardiology Have Similar Results?

Una especialidad médica puede definirse como un conjunto de conocimientos correspondientes a un área específica. Estos conocimientos son adquiridos por medio de estudios de posgrado luego de obtener el título de médico. El propósito de este trabajo es hacer una revisión de las diferentes opciones disponibles en nuestro país para llegar a ser médico especialista en cardiología y, así, tratar de determinar si estos diferentes caminos podrían conducir a formaciones similares y equiparables entre los profesionales. La formación debe entenderse como un proceso de largo alcance a través del cual se modelan el pensamiento y el comportamiento socioprofesional. Este proceso debe ser permanente y debería ser regulado en forma centralizada de modo que permita asegurar la equidad y la homogeneidad en la formación del especialista. Existen diferentes maneras para llegar a ser médico especialista en cardiología, muchas son combinables y todas emplean diversas herramientas de selección, formación, supervisión, evaluación y control. En conclusión, esta heterogeneidad en la forma de instruir y peritar al especialista podría devenir en diferentes niveles de profesionales formados.

A medical specialty may be defined as the body of knowledge corresponding to a specific medical field. This knowledge is provided by postgraduate training programs after completing the medical doctor degree. The goal of the present study is to review the different options available in our country to become a specialist in cardiology and, thus, determine if these diverse pathways produce equally trained cardiologists. Training should be understood as a long-term process that shapes professional thinking and social behavior. This process must be permanent and should have core regulations to ensure equal and homogenous training in the specialty. There are many ways of becoming a specialist in cardiology; most of these pathways may be combined and all of them use different tools for selecting, training, supervising, evaluating and controlling trainees. Thus, these differences in training and evaluating specialists might produce professionals with different levels of competencies.

Resultados inmediatos y a los 5 años de la cirugía de pacientes portadores de lesión del tronco de la coronaria izquierda / Immediate and 5-Year Outcomes after Surgery in Patients with Left Main Coronary Artery Disease

Antecedentes La cirugía de revascularización miocárdica se considera hasta el momento el mejor tratamiento para los pacientes portadores de enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI); pese a ello existen pocos datos locales que comuniquen los resultados de esta cirugía. Objetivos Describir los resultados inmediatos y a los 5 años de una serie de cirugías coronarias en pacientes con lesiones del TCI. Material y métodos En el período 2003-2007 se estudiaron 174 cirugías coronarias del TCI realizadas en forma consecutiva en tres servicios quirúrgicos asociados. Se analizaron los resultados quirúrgicos a los 30 días y en el seguimiento hasta 5 años, en los que se tuvieron en cuenta la mortalidad de causa cardiovascular y por otras causas, los eventos cardiovasculares mayores, la necesidad de nueva revascularización y la supervivencia libre de síntomas. Las curvas se compararon con la supervivencia esperada para el mismo grupo de edad y sexo. Resultados El 90,8% de los pacientes tuvieron lesiones múltiples. La mortalidad a los 30 días fue del 4,0%, similar a la esperada según el EuroSCORE (6,4%, OR = 0,62, IC 95% 0,21-1,78; p = 0,333), y los eventos cardiovasculares mayores incluyeron 2,9% de infarto y 1,7% de accidente cerebrovascular (ACV). El seguimiento fue de 506 pacientes-años (12 a 60 meses) e involucró al 91% de los pacientes. Al considerar la mortalidad cardiovascular, la supervivencia a los 5 años fue del 83,7%, similar a la esperada en la población general. La supervivencia en el mismo plazo descendió al 77,6% cuando se computaron todas las causas de muerte (p = 0,436). La supervivencia a los 5 años libre de angina y de nueva revascularización fue del 72,2% y del 88,1%, respectivamente. Conclusiones En este estudio observacional de pacientes operados con lesión del TCI se demostró una mortalidad quirúrgica algo inferior a la calculada con el EuroSCORE y una tasa de ACV e infarto de entre el 1,7% y el 2,9%. El seguimiento a 5 años mostró una supervivencia similar a la esperada en la población general para la misma edad y tasas de supervivencia libre de angina y de nueva revascularización de entre el 72% y el 88%. Por último, el 90% de los TCI se asociaron con lesiones coronarias múltiples, poco proclives al tratamiento con angioplastia. Los resultados analizados en este estudio fueron consistentes con los hallados en la bibliografía internacional.

Background Coronary artery bypass graft surgery still remains as the treatment of choice of patients with left main coronary artery (LMCA) disease; however, there are few previous studies with local data on the outcomes of this type of surgery. Objectives To describe immediate and 5-year outcomes of a series of coronary surgeries in patients with LMCA disease. Material and Methods From 2003 to 2007, 174 consecutive coronary artery bypass graft surgeries to the LMCA were analyzed. The procedures had been performed by three Associated Surgical Centers. The following outcomes were assessed 30 days and 5 years after surgery: cardiovascular mortality, all-cause mortality, major cardiovascular events, need of a new revascularization and survival free of symptoms. Curves were compared with expected survival rates for the same age group and sex. Results Multiple lesions were present in 90.8% of patients. Mortality rate was 4.0% at 30 days, similar to the rate expected according to EuroSCORE (6.4%, OR = 0.62, I95% CI 0.21-1.78; p=0.333); major cardiovascular events included myocardial infarction (2.9%) and stroke (1.7%). Total follow-up was 506 patient-years (12 to 60 months) and involved 91% of patients. When cardiovascular mortality was considered, survival rate at 5 years was 83.7%, similar to the one expected in the general population. However, when all causemortality was considered, survival at 5 years decreased to 77.6% (p=0.436). During the same period, survival free of symptoms and of new revascularization was 72.2% and 88.1%, respectively. Conclusions In our series of patients subjected to coronary artery bypass graft surgery due to LMCA disease, operative mortality was somewhat lower than expected according to EuroSCORE, with rates of stroke and myocardial infarction between 1.7% and 2.9%. At 5-year follow-up, survival was similar to that expected in the general population for the same age group, and survival free of angina and revascularization was 72% and 88%. Finally, 90% of LMCA lesions were associated with multiple coronary obstructions, and these conditions are unlikely to be treated with angioplasty. The results analyzed in this study were consistent with the findings previously published in international bibliography.

La monitorización continua de la calidad de los resultados de la cirugía cardíaca / Continuous monitoring of cardiac surgery quality indicators

BACKGROUND AND OBJECTIVE: Although usage of variable life-adjusted display (VLAD) in medicine was proposed a decade ago, there is only little experience in mortality and morbidity monitoring with this method. The work objective was to study the utility of VLAD for continuous monitoring of cardiac surgery quality indicators. METHODS: A continuous monitoring of morbidity and mortality with VLADs, was performed in a prospective series of 502 cardiac surgeries. VLAD plots for mortality, reopening for bleeding, deep sternal wound infection, stroke, myocardial infarction and need for postoperative dialysis were done. Mortality was risk-adjusted with Euro-SCORE, while postoperative complications were adjusted with a morbidity risk score. Additionally, internal thoracic artery graft usage in coronary surgery was plotted. RESULTS: VLADs based on risk-adjusted morbidities and mortality could identify several clusters of adverse results, occurring at different periods of time, as well as its temporal relations. In the same way, it could be determined along the series, the net lives saved, the complications avoided and the internal thoracic artery graft usage. CONCLUSIONS: Continuous monitoring with VLAD plots would provide on-line control of cardiac surgery outcomes. This method would be, not only useful for mortality supervision, but to check risk-adjusted morbidity and to control other quality indicators, such as internal thoracic artery usage.

Validación prospectiva de siete sistemas locales e internacionales de evaluación del riesgo en cirugía cardíaca / Prospective validation of seven local and international systems for risk assessment in cardiac surgery

Introducción: En la Argentina se elaboraron varios modelos de ajuste por riesgo (scores) de mortalidad en cirugía cardíaca que en general no fueron validados en poblaciones diferentes de las que les dieron origen. Asimismo, distintos cirujanos utilizan diferentes scores para comparar y presentar sus resultados. Objetivos: El presente trabajo se llevó a cabo con el propósito de evaluar el desempeño de siete scores de riesgo de mortalidad en cirugía cardíaca de uso corriente en nuestro medio. Material y métodos: Se analizaron prospectivamente 502 pacientes sometidos a cirugía cardíaca entre 2004 y 2005. Se identificaron las variables preoperatorias para el cálculo de siete scores de riesgo de mortalidad, cuatro internacionales, Parsonnet, Ontario, EuroSCORE y Cleveland, y tres locales, CONAREC, Español y Favaloro. Para determinar la discriminación, la precisión y la calibración de cada score, se calculó el riesgo esperado promedio de cada uno, la bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow, el coeficiente Q, las áreas ROC, el índice de Shannon y tres métodos gráficos. Resultados: La comparación de las áreas ROC para todo tipo de cirugía cardíaca mostró que el EuroSCORE tuvo la mejor área (78,7 por ciento), junto con el score del Español (78,6 por ciento). Aunque estos modelos tuvieron el valor predictivo más alto, no se encontraron diferencias estadísticas al compararlos con el resto de los modelos. Para la cirugía coronaria, el EuroSCORE nuevamente mostró la mejor predicción (76,3 por ciento), y luego el de Cleveland (76,0 por ciento), a pesar de que tampoco se hallaron diferencias estadísticas con el resto de los scores. Para todo tipo de cirugía, el Ontario tuvo el mejor índice de Shannon global (0,913), pero el peor índice de fallecidos (0,074), lo cual indica que otorgó riesgos esperados más bajos a los sobrevivientes, pero también riesgos bajos a los que murieron. Por su parte, el EuroSCORE se ubicó en segundo lugar para el índice global (0,905) y el de fallec...

Validez temporal de los sistemas de estratificación por riesgo para la monitorización contínua de los resultados de la cirugía cardíaca / Temporary validity of continuous risk stratification mortality monitoring models in cardiac surgery

Objetivos: Estudiar la validez de distintos sistemas de estratificación por riesgo a través del tiempo, usados para monitorizar en forma contínua los resultados quirúrgicos inmediatos de la cirugía cardíaca. Material y métodos: Se realizó un estudio observacional longitudinal bidireccional; la serie prospectiva correspondió a 246 operaciones cardíacas consecutivas realizadas entre enero y diciembre de 2004, mientras que las series históricas correspondieron a dos muestras de 240 y 220 operaciones llevadas a cabo en 1993 y 1997, respectivamente. De cada paciente se registró la fecha de operación y el puntaje de estratificación por riesgo de acuerdo con el estándar usado en esa época. Para la serie 1993 se utilizó el score de Parsonnet, para la serie 1997 se emplearon los scores de Parsonnet y del PACCN (Provincial Adult Cardiac Care Network de Ontario) y para la serie 2004, los métodos previos y el EuroSCORE. Los resultados se representaron en gráficos de vida ajustada variable de acuerdo con el orden consecutivo de las cirugías, la mortalidad real acontecida y el riesgo estimado para cada paciente con su(s) score(s) correspondiente(s). Resultados: En la serie de 1993 evaluada con el score de Parsonnet se observó un buen ajuste para el estándar de la época. En la serie 1997, la monitorización con el score de Parsonnet favoreció al desempeño quirúrgico del momento, habida cuenta de la "ganancia de vida neta" encontrada; por el contrario, la comparación con el score del PACCN como un nuevo estándar de calidad mostró resultados quirúrgicos muy por debajo de lo esperado con este nuevo nivel exigido. Por último, la confrontación de los tres scores en la serie 2004 demostró cómo el Parsonnet sobrestimó significativamente el riesgo, el PACCN continuó subestimando el riesgo aunque en menor medida con respecto a 1997, y el EuroSCORE se aproximó más al valor nulo ideal de un buen ajuste. Conclusiones: El análisis de las series de cirugías cardíacas en distintos períodos, evaluados con curvas de monitorización continua, demuestran la validez temporal de los distintos modelos de ajuste de riesgo utilizados. Mientras que el score de Parsonnet mostró un buen ajuste en la serie de una década atrás, en la serie actual el EuroSCORE se presentó como una opción mejor para estimar la mortalidad acumulada estratificada por el riesgo.

Disfagia aórtica a partir de un aneurisma fusiforme asociado con disección aórtica tipo B / Dysphagia aortica due to a progressive fusiform aneurysm from a type B aortic

La disfagia aórtica secundaria a la compresión extrínseca del esófago por un aneurisma de la aorta descendente es una patología muy poco frecuente. Se presenta el caso de un hombre de 63 años que consulta por disfagia progresiva asociada con pérdida de peso de 6 meses de evolución. Tenía antecedentes de hipertensión y dolor torácico agudo un año antes, que fue interpretado como ôsíndrome coronarioõ. La resonancia magnética y el aortograma mostraron una disección aórtica tipo B y un aneurisma epifrénico que estrechaba la porción distal del esófago. El caso se interpretó como un aneurisma progresivo causado por una disección aórtica que había pasado inadvertida un año antes. Después del reemplazo de la aorta descendente el paciente presentó una paraplejía como complicación mayor. La disfagia mejoró rápidamente y 6 meses más tarde, el esofagograma demostró un tránsito normal.

Donación preoperatoria de sangre autóloga asociada con hemodilución normovolémica aguda en cirugía cardíaca electiva: ensayo clínico aleatorizado / Preoperative autologous blood donation plus acute normovolemic hemodilution in elective cardiac surgery: randomized controlled trial

Objetivos: Desarrollar un programa simple de donación autóloga en cirugía cardíaca electiva capaz de minimizar los costos de desperdicio y de procesamiento de la muestra y comparar la eficacia de la hemodilución normovolémica aguda asociada o no con predonación autóloga en un ensayo clínico controlado de pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Materiales y métodos: Sa incluyeron 80 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva en un ensayo clínico controlado con aleatorización por bloques (b = 4) y estratificado por patología (coronario, aórtico o mitral), que fueron asignados a un grupo experimental (E) (n = 40) tratado con donación preoperatoria de sangre autóloga más hemodilución normovolémica aguda precirculación extracorpórea versus un grupo control (C) (n = 40) tratado sólo con dicha hemodilución. Resultados: Los requerimientos posoperatorios de sangre homóloga fueron 0,27 ± 0,08 U por paciente para el grupo E y 1,79 ± 0,98 U para el grupo C (p < 0,005). Sólo el 22,5 por ciento (9/40) de los pacientes del grupo E necesitó transfusión homóloga, mientras que fue necesaria en el 95 por ciento (38/40) de los pacientes del grupo C (RR: 0,24, IC 95 por ciento 0,13 - 0,42, p < 0,001). El análisis de costo-minimización demostró una reducción del 20 por ciento en el costo total de hemoterapia cuando se combinaban hemodilución aguda y autodonación prequirúrgica. Conclusiones: La cirugía cardíaca electiva puede realizarse en forma segura con un programa simple de predonación autóloga más hemodilución normovolémica aguda, con lo que se disminuye el requerimiento de transfusión homóloga en un 76 por ciento. Por tratarse de un programa simple de predonación para una cirugía de alto consumo de hemoderivados, el costo de desperdicio fue bajo y originó un ahorro neto de $ 80,00 por paciente a favor del grupo con donación combinada.

Relación entre el uso previo de aspirina y el valor pronóstico de la proteína C reactiva en síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST / Prior aspirin use and its relationship with the prognostic value of C-reactive protein in non-ST elevation acute coronary syndromes

Antecedentes: El valor pronóstico de la proteína C reactiva (PCR) en los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) es conocido. Existen comunicaciones que indican que el valor predictivo de la PCR desaparece con el uso previo de aspirina. Objetivo: El presente estudio se llevó a cabo con el propósito de valorar la interacción entre el uso previo de aspirina, los niveles de PCR al ingreso y el valor pronóstico de muerte a los 180 días en pacientes con SCASEST. Material y Métodos: Se evaluaron en forma prospectiva y consecutiva 1520 pacientes de los cuales 777 (51,1 por ciento) utilizaron aspirina (AAS+) en el mes previo al ingreso y 743 (48,9 por ciento) no lo hicieron (AAS-). Se realizó dosaje de PCR de alta sensibilidad con un intervalo de 9 ñ 1 horas (mediana ñ intercuartilo) desde el inicio de los síntomas. Los valores se mantuvieron ciegos hasta completar el estudio. La asociación de los valores de PCR al ingreso y el uso previo de aspirina con mortalidad a los 180 días fue realizado por chi cuadrado y regresión logística de Cox. Resultados: Los valores medios de PCR al ingreso fueron 11,04 mg/L en el grupo AAS+ y 9,74 mg/L en el AAS- (p = NS). La tasa global de muerte a los 180 días fue del 5,2 por ciento. La mortalidad con PCR < 3 mg/L fue del 2,8 por ciento y con PCR > 3 mg/L fue del 6,8 por ciento (p = 0.001; OR 2,52 IC 95 por ciento 1,45-4,35). La mortalidad en el grupo AAS- fue del 1,6 por ciento para los pacientes con PCR < 3 mg/L y del 5,7 por ciento para los que tenían PCR > 3 mg/L [OR 3,6 (IC 95 por ciento 1,4-9,7; p = 0,004)]. La mortalidad en el grupo AAS+ fue del 4 por ciento entre los pacientes con PCR < 3 mg/L y del 7,7 por ciento para los pacientes con PCR > 3 mg/L [OR 2,0 (IC 95 por ciento 1,0-4,0; p = 0,048)]. El riesgo asociado con PCR > 3 mg/L es mayor en los pacientes sin uso previo de AAS (OR 3,8 versus 2,0 p < 0,05)

Aplicación de pruebas de ajuste de riesgo para predecir los tiempos de internación posoperatorios en cirugía cardíaca / Usefulness of risk models to predict hospital lenght of stay after cardiac surgery

Un aspecto clave de una buena administración de recursos en cirugía cardíaca consiste en prever y controlar el tiempo de estadía hospitalaria. Con ese fin se analizó la relación entre riesgo preoperatorio y tiempo de internación posquirúrgico con dos modelos de ajuste de riesgo. Para ello se comparó la mortalidad operatoria y el tiempo de internación de 320 pacientes sometidos a cirugía cardíaca con dos modelos de ajuste del PACCN y de Parsonnet. No se observaron diferencias significativas en la comparación de la mortalidad esperada y la observada con los dos tipos de índices. El tiempo de internación fue de 7 días (mediana) para un puntaje del PACNN menor de 6, y de 12 días para un valor superior. Con el modelo de Parsonnet, la estadía fue de 7 días para un puntaje menor de 15, de 8 días para valores entre 15 y 19 y de 10 días para puntajes mayores. En conclusión, los dos modelos de ajuste de riesgo predicen adecuadamente la mortalidad observada en este estudio. Asimismo ambos esquemas pueden ser usados para prever los tiempos posquirúrgicos probables de internación